Moraltheologin zum umstrittenen Bluttest "Die Tendenz zu einer Schwangerschaft auf Probe verstärkt sich weiter"

09.04.2019

Die Augsburger Moraltheologin Kerstin Schlögl-Flierl warnt der Kostenübernahme des Bluttests zur Trisomie-Früherkennung durch die Krankenkasse. Der Test könne zu einem Instrument der Selektion werden.

Kerstin Schlögl-Flierl: "Schwangere sollten eine unabhängige psychosoziale Beratung erhalten." © kna

Augsburg – Seit 2012 können schwangere Frauen mit einem Bluttest abklären, ob beim Embryo eine Trisomie vorliegt. Am Donnerstag will der Bundestag darüber debattieren, ob dieser Test künftig in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen wird. Im Interview verweist die Augsburger Moraltheologin Kerstin Schlögl-Flierl darauf, dass der Test keinerlei therapeutische Funktion habe: "Die Statistik und Erfahrungen in anderen Ländern zeigen, dass positive Ergebnisse in den allermeisten Fällen zu einem Abbruch der Schwangerschaft führen."

Frau Schlögl-Flierl, der Bundestag will über den Umgang mit vorgeburtlichen Bluttests zur Erkundung genetischer Defekte der Embryos debattieren. Wo liegt die ethische Brisanz?
Schlögl-Flierl: Bluttests sind nichtinvasiv und damit risikoarm. Das ist zunächst ein medizinischer Fortschritt. Entscheidend ist aber, welches Ziel damit verfolgt wird und wie mit den Ergebnissen umgegangen wird.

Was bedeutet das für den in Frage stehenden Test, der Veränderungen der Chromosomen anzeigt, die zu schwerwiegenden körperlichen und geistigen Entwicklungsstörungen führen können?
Schlögl-Flierl: Wenn der Test dazu dient, sich bestmöglich auf das künftige Leben mit einem Kind mit Behinderungen vorzubereiten, wäre er zu begrüßen. In der Praxis ist aber oft das Gegenteil der Fall. Väter und Mütter werden zumeist unvorbereitet in eine schwierige Entscheidungssituation gestellt: Kann ich mir/uns das zumuten, kann ich das dem Kind zumuten? Mit der Verfügbarkeit der Tests steigt zugleich der Erwartungsdruck auf ein gesundes Kind, ebenso der entsprechende Anspruch der Gesellschaft.

Mit welchen Folgen?
Schlögl-Flierl: Die Statistik und Erfahrungen in anderen Ländern zeigen, dass positive Ergebnisse in den allermeisten Fällen zu einem Abbruch der Schwangerschaft führen. Der Test an sich hat keinerlei therapeutische Funktion, denn derzeit gibt es keine Möglichkeit, etwa Trisomie 21 zu behandeln. Er dient also allein der Früherkennung und kann so zu einem Instrument der Selektion werden. Deshalb ist er seit seiner Einführung hoch umstritten.

Wie funktioniert der Pränataltest?

Der seit 2012 angebotene vorgeburtliche Test ermöglicht es Ärzten, einer Schwangeren anhand von wenigen Tropfen ihres Bluts mit hoher Treffsicherheit zu sagen, ob ihr Kind eine Trisomie 21 haben wird. Dabei werden Erbgut-Fragmente des Kindes aus dem mütterlichen Blut isoliert und untersucht. Anhand der dabei gewonnenen Daten berechnet der Computer dann, ob das Chromosom 21 mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht nur doppelt, sondern dreifach angelegt ist.

Er ist bereits seit sieben Jahren im Handel. Jetzt geht es darum, ob er in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen wird. Was würde sich dadurch ändern?
Schlögl-Flierl: Derzeit entscheidet noch jede Frau individuell, ob sie den Test machen will. In der günstigsten Variante kostet er derzeit rund 130 Euro. Wenn er aber zu einer allgemeinen Kassenleistung der Gesetzlichen Krankenkassen wird, kehren sich die Gewichte um. Der Test wird dann wie die Ultraschalluntersuchungen praktisch als Teil der pränatalen Untersuchungen zur Norm. Jede Schwangere wird sich rechtfertigen müssen, wenn sie ihn nicht in Anspruch nimmt.

Welche Folgen ergeben sich daraus für die Gesellschaft?
Schlögl-Flierl: Wir feiern derzeit die zehnjährige Ratifizierung der UN-Behindertenrechtskonvention in Deutschland. Deshalb ist es ein Zynismus, wenn wir zur gleichen Zeit darüber debattieren, ob wir ein faktisches Screening auf Behinderungen in die Schwangerschaftsuntersuchungen aufnehmen. Schon jetzt beklagen Behindertenverbände die Folgen. Der Umgang mit dem Test hat Konsequenzen für die Selbstwahrnehmung der Menschen mit Behinderung, aber auch für den Umgang der Gesellschaft mit behindertem, krankem oder erblich belastetem Leben.

Bei der Debatte wird es auch um die Anwendung weiterer Bluttests gehen, die nach anderen Erbkrankheiten oder möglichen Dispositionen forschen ...
Schlögel-Flierl: Deshalb ist die Entscheidung über den Trisomie-Test eine Weichenstellung, die zum Einfallstor für weitere Bluttests werden kann. Gibt es dann noch Argumente, nicht nach weiteren Erbkrankheiten und anderem zu suchen?

Darum geht es:

Debattiert wird, ob der Test auch als reguläre Leistung der Gesetzlichen Krankenkassen angeboten wird. Entscheiden muss das der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) von Ärzten und Krankenkassen. Das Gremium hat kürzlich vorgeschlagen, dass die Krankenkassen den Test bezahlen, wenn es besondere Risiken oder Auffälligkeiten in der Schwangerschaft gibt. Der Vorsitzende des G-BA, Josef Hecken, sagte dazu, "es geht ausdrücklich um die Anwendung des Tests bei Schwangerschaften mit besonderen Risiken". Er hatte mehrfach betont, dass der G-BA einzig den Auftrag habe, wissenschaftlich-technisch zu überprüfen, ob mit dem neuen Verfahren bestimmte Gendefekte zuverlässig erkannt werden können. Über ethische und rechtliche Aspekte müsse die Politik entscheiden. Am Donnerstag, 11. April, steht das Thema auf der Tagesordnung des deutschen Bundestags.

Befürworter betonen, dass der Trisomie-Test schonender und risikoärmer sei als die invasive Fruchtwasseruntersuchung. Fehlgeburten könnten also vermieden werden.

Schlögl-Flierl: Die Anbieter und auch Ärztinnen und Ärzte empfehlen aber im Falle eines positiven Befundes eine zusätzliche Fruchtwasseruntersuchung zur weiteren Abklärung, weil der Bluttest nur das Faktum der Trisomie, aber nicht den Grad der Behinderung anzeigt. Da der Bluttest schon ab der neunten oder zehnten Woche möglich ist, die Fruchtwasseruntersuchung aber erst in der 15. Woche, sind hier sehr schwierige Wochen des Abwartens und Entscheidens für die werdenden Eltern anzunehmen. Die Tendenz zu einer Schwangerschaft auf Probe verstärkt sich weiter.

Wie argumentieren die Befürworter der Bluttests?

Sie verweisen darauf, dass die Bluttests eine risikoarme Alternative zu bestehenden Verfahren wie etwa der Fruchtwasseruntersuchung seien, die immer mit einem Fehlgeburtsrisiko behaftet sind. Bis vor wenigen Jahren war eine verlässliche Bestimmung einer Trisomie nur mit Hilfe einer Chorionzottenbiopsie (Entnahme von Mutterkuchengewebe) ab der zwölften Schwangerschaftswoche oder einer Fruchtwasseruntersuchung ab der 16. Schwangerschaftswoche möglich. Diese Eingriffe lösen bei etwa zwei bis zehn von 1.000 Schwangerschaften Fehlgeburten aus. Befürworter der Bluttests erklären, es wäre Doppelmoral, die riskantere Fruchtwasseruntersuchung zu akzeptieren, aber auf ein weniger riskantes und weniger belastendes Verfahren zu verzichten.

Was würden Sie empfehlen?
Schlögl-Flierl: Ich würde den Test keinesfalls als Kassenleistung zulassen. Sollte sich der Gemeinsame Bundesausschuss zu einer Übernahme in den Regelleistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen entschließen, dann sollte der Test grundsätzlich erst ab der zwölften Schwangerschaftswoche für bestimmte Risikoschwangerschaften erlaubt sein. Diese Fälle müssen näher definiert werden. Ferner sollten Schwangere vor der Anwendung neben der genetischen eine unabhängige psychosoziale Beratung erhalten und über mögliche Entscheidungskonflikte aufgeklärt werden. Und die Politik sollte dringend einmal durch eine Evaluation untersuchen lassen, ob die schon geltenden gesetzlichen Vorgaben für die Beratung in der Realität überhaupt eingehalten werden. Aus der Praxis hören wir hier immer wieder Zweifel.

Was sagen die Gegner?

Sie befürchten, dass die einfach zu handhabenden Bluttests zu einer Art Automatismus bei vorgeburtlichen Tests führen werden. Schwangerschaft werde immer stärker zu einer Schwangerschaft auf Probe; werdende Mütter könnten durch die Tests verunsichert werden. Der gesellschaftliche Druck, ein gesundes Kind zur Welt bringen zu müssen, steige. Kritiker verweisen zudem darauf, dass im Fall eines auffälligen Ergebnisses eine Bestätigung des Befundes durch eine Fruchtwasseruntersuchung durchgeführt werden muss. Zudem ist derzeit offenbar nicht sichergestellt, dass Schwangeren bei Inanspruchnahme des Tests eine genetische Beratung nach dem Gendiagnostikgesetz angeboten wird.

Als weiterer Grund für die Übernahme als Kassenleistung gilt die soziale Gleichbehandlung.
Schlögl-Flierl: Inzwischen ist der Test günstiger geworden, und auch andere Krankenkassen übernehmen ihn auf Antrag. Testanbieter stellen dazu bereits Vordrucke zur Leistungsübernahme im Internet zur Verfügung. Vor der Kostenfrage sollte aber in jedem Falle die ethische Frage stehen. Es braucht eine breite gesellschaftliche Diskussion, in welcher Gesellschaft wir zukünftig leben wollen. Wollen wir eine Gesellschaft sein, die behindertes Leben bewusst annimmt? (kna)

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